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北京市衛生健康委關于印發《北京地區電子病歷系統應用水平分級評價工作實施細則(試行)》的通知
日期:2019-04-10         來源:北京市衛生計生委信息中心
  

北京市衛生健康委關于印發《北京地區電子病歷系統應用水平分級評價

  工作實施細則(試行)》的通知

  各區衛生計生委,各三級醫院,委信息中心:

      為落實國家衛生健康委辦公廳《關于印發電子病歷系統應用水平分級評價管理辦法(試行)及評價標準(試行)的通知》(國衛辦醫函〔2018〕1079號)要求,我委制定了《北京地區電子病歷系統應用水平分級評價工作實施細則(試行)》,現印發給你們,請遵照執行。

                           北京市衛生健康委員會

                             2019年2月27日

   北京地區電子病歷系統應用分級評價工作實施細則

  

  (試行)

  第一章 總則

  第一條 為貫徹落實《關于印發電子病歷系統功能應用水平分級評價管理辦法(試行)及評價標準(試行)的通知 》(國衛辦醫函﹝2018﹞1079號)文件精神,做好北京地區電子病歷系統應用水平分級評價工作(以下簡稱“分級評價工作”),制定本細則。

  第二條 北京市衛生健康委負責統籌管理北京地區分級評價工作,區衛生計生委負責推進轄區內電子病歷系統建設與分級評價工作;市衛生健康委信息中心(以下簡稱信息中心)負責北京地區電子病歷系統應用水平4 級及以下分級的審核、5級及以上的初審工作,負責組建北京市電子病歷分級評價專家庫,對北京地區電子病歷系統應用水平進行評價評審,對分級評價工作進行技術指導和有關培訓。

  第三條 分級評價工作按照“政府引導、免費實施、客觀公正、安全規范”的原則進行。

  承擔評價工作的單位、個人不得以任何形式向醫院收取評價費用。參與評價工作的單位、個人不得以任何形式影響評價工作的公平公正。 

  第四條 醫院要建立由醫政(務)管理部門牽頭、信息部門技術支持的推進電子病歷系統建設領導組織,確定專人負責分級評價工作。

  所有二級及以上醫院應每年按時參加分級評價工作,鼓勵其他各級各類醫院積極參與。

  第五條 分級評價工作通過國家衛生健康委醫院管理研究所建立的統一的“電子病歷系統分級評價平臺”進行。

  第二章 申報

  第六條 分級評價工作每年進行一次,具體時間將按照國家要求另行通知。區衛生計生委要按照國家衛生健康委統一要求,組織轄區內醫院按照規定時間登錄“電子病歷系統分級評價平臺”填報數據。

  第七條 醫院要按照通知要求在規定時間內完成數據填報,確保填報數據客觀、真實,并準備相關備查材料。

      提交的評價申請材料不全、不符合規定內容及形式或未在規定時間內提交材料,或未按要求補充材料的,視為放棄評價工作。

  第八條 申報5級及以上級別評價的醫院,需先通過4級評價。連續2年及以上未參加評價的醫院,需再次通過原級別評價后再申請更高級別評價。

  第九條 按照2011年《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準(試行)》要求已獲評5級及以上的醫院,可在已取得級別的基礎上直接申報更高級別。

  第三章  審核

  第十條 信息中心組織評價專家在規定時間內完成電子病歷分級評價的審核工作。

  第十一條 審核主要是針對醫院填報的資料是否完整、信息是否真實有效等內容進行審核。

  第十二條 審核形式分為資料審核和現場審核。資料審核是評價人員針對醫院填報的資料進行在線審核,包括基本功能項選擇功能項數據質量三大部分。現場審核是評價人員到醫院實地現場審核核實,現場審核內容附后。

  第十三條 5級及以上審核分初核和復核,初核由信息中心組織進行,初核通過后提交國家衛生健康委進行復核。

  第十四條 自評等級為0-2級的,一般不進行現場審核。

  自評等級為3-4級的,根據當年申報單位數據量情況和醫院數據填報情況,按照一定比例選取一定數量的醫院,進行現場審核。

  自評等級為5級及以上的,將由國家衛生健康委組織進行現場審核。

  第四章 結果評定及公布

  第十五條 電子病歷系統應用水平分級評估報告由“電子病歷系統分級評價平臺”出具,報告內容包括電子病歷應用水平自評等級與得分。

  第十六條 自評等級為0-4級的,經信息中心進行審核并報市衛生健康委后予以公布。

  第十七條 評價結果反映參評周期內的電子病歷應用水平,信息中心每年對評價結果進行排序、分析,報市衛生健康委審核后公布。

  第十八條 市、區衛生健康行政部門及有關單位應將評價結果納入醫院有關評審、考核內容。

  第五章 其他

  第十九條 參與分級評價工作的各單位及人員應當加強信息安全管理,提高信息系統安全防護水平,不得向無關人員泄露相關數據信息。

  第二十條 分級評價專家管理規定由信息中心另行制定。

  第二十一條 本細則由北京市衛生健康委解釋,2019年3月1日起實施。

   

  

  電子病歷應用水平四級

  實證與現場審核具體內容

      一、四級應用水平的要求

      (一)局部要求

      通過數據接口方式實現所有系統(如HIS、LIS等系統)的數據交換。住院系統具備提供至少1項基于基礎字典與系統數據關聯的檢查功能。

      (二)整體要求

      1.實現患者就醫流程信息(包括用藥、檢查、檢驗、護理、治療、手術等處理)的信息在全院范圍內安全共享。

      2.實現藥品配伍、相互作用自動審核,合理用藥監測等功能。

    

  

  二、四級基本項目

  

  序號

  項目代號

  角色

  審核項目

  功能要求

  抽查內容、方法、實證

  備注

  1. 

  01.01.4

  病房醫生

  病房醫囑處理

  (1)醫囑中的藥品、檢驗、檢查等信息可傳送到對應的執行科室

  (2)醫囑下達時能關聯項目獲得藥物知識,如提供藥物說明查詢功能等

  (1)查看住院藥房是否可以看到藥品醫囑,藥品名稱、用法、規格等內容一致;

  (2)查看檢驗科是否可以看到檢驗類醫囑信息,項目名稱、標本顯示是否正確;

  (3)查看放射、超聲、心電等檢查科室是否可以查看對應的醫囑;

  (4)查看開寫醫囑時是否具有相關醫囑內容的信息提示,如藥品說明。

  基本

  2. 

  01.03.4

  病房醫生

  病房檢驗報告

  (1)可獲得檢驗科室報告數據

  (2)醫師工作站中可查閱歷史檢驗結果

  (3)查閱檢驗報告時能夠給出結果參考范圍及結果異常標記

  (4)查看檢驗報告時,可獲得項目說明

  (5)檢驗報告與申請單可進行關聯對應

  (1)檢查是否可在住院醫生工作站中查看檢驗報告(未集成在醫生站系統中為不合格);

  (2)看是否可以查看3個月內的檢驗報告,檢查是否可以查看患者歷次的檢驗結果,包括門診、住院;

  (3)檢查檢驗結果是否可見參考值,并可進行定性提示,如偏高、偏低等;

  (4)查看檢驗報告時是否具有相關檢驗項目的信息提示,如項目適用說明、注意事項、結果說明等;

  (5)查看檢驗申請單是否可以關聯顯示檢驗報告。

  基本

  3. 

  01.05.4

  病房醫生

  病房檢查報告

  (1)能在醫師工作站查閱檢查報告和圖像

  (2)查看檢查報告時,能夠按照項目查看說明等

  (3)檢查報告與申請單可進行關聯對應

  (1)檢查是否可在住院醫生工作站中查看檢查報告和圖像(未集成在醫生站系統中為不合格),至少應包括超聲、放射、核磁、心電圖的檢查報告;

  (2)檢查報告中是否可查看檢查項目的說明;

  (3)查看檢查申請單是否可以關聯顯示檢查報告。

  基本

  4. 

  01.06.4

  病房醫生

  病房病歷記錄

  (1)病歷記錄可按照病歷書寫基本規范列出的基本內容項目進行結構化存儲、有可定義的病歷格式和選項

  (2)病歷記錄能夠全院共享

  (1)檢查病歷記錄的終端內容是否已經結構化,至少包括《住院病案首頁》、《入院記錄》、《病程記錄》、《醫囑單》、《手術記錄》、《出院記錄》等。病歷內容結構化應滿足病歷書寫基本規范要求,如:《入院記錄》,結構化內容應包括:姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者、主訴、現病史、個人史,婚育史、月經史,家族史等;

  (2)檢查結構化病歷的維護界面,看是否可進行格式、選項的定義;

  (3)檢查3個月內的病歷數據,看是否為結構化存儲;

  (4)檢查患者住院病歷記錄,在護士工作站、醫生工作站、醫政管理部門、病案管理部門是否可見,內容是否一致。

  基本

  5. 

  02.03.4

  病房護士

  護理記錄

  (1)可通過系統內嵌的方式獲得檢查、檢驗、治療等數據

  (2)對危重患者有符合要求的護理觀察記錄、護理操作情況等記錄并供全院共享

  (1)檢查書寫護理記錄界面,可以查看檢驗結果、檢查報告、醫囑項目等內容;

  (2)對于危重患者可填寫的護理記錄,可在醫生工作站系統查看。

  基本

  6. 

  03.01.4

  門診醫生

  處方書寫

  (1)處方數據能夠全院共享

  (2)下達處方時能關聯項目獲得藥物知識,如提供藥物說明查詢功能等

  (3)處方下達時能獲得的藥品劑型、劑量或可供應藥品提示

  (1)審核門診醫生開寫的處方,是否可在門診收費、門診發藥窗口、門診藥品審核、門診治療室查看;

  (2)檢查門診開寫處方時,是否有藥品信息提醒,包括藥品的使用說明等;

  (3)檢查開寫藥品時,藥品選擇界面中是否包括藥品劑型、劑量、是否可供應等提示。

  基本

  7. 

  03.03.4

  門診醫生

  門診檢驗報告

  (1)能夠在門診醫師工作站環境中查閱檢驗報告

  (2)醫師工作站中可查閱歷史檢驗結果

  (3)能夠給出結果參考范圍及結果異常標記

  (4)查看檢驗報告時,可獲得項目說明

  (5)檢驗報告與申請單可進行關聯對應

  (1)檢查是否可在門診醫生工作站中查看檢驗報告(未集成在醫生站系統中為不合格);

  (2)檢查是否可見至少3個月內的檢驗報告 ;

  (3)檢查是否可在門診醫生工作站中查看檢驗報告(未集成在醫生站系統中為不合格);

  (4)檢查是否可見至少3個月內的檢驗報告 ;

  (5)檢查檢驗結果是否可見參考值,并可進行定性提示,如偏高、偏低等;

  (6)查看檢驗報告是否可見關聯的項目說明;

  (7)查看檢驗申請單是否可以關聯顯示檢驗報告。

  基本

  8. 

  03.05.4

  門診醫生

  門診檢查報告

  (1)可通過系統內嵌方式查閱檢查報告和圖像信息

  (2)查看檢查報告時可以按照項目查詢結果說明信息

  (3)檢查報告與申請單可進行關聯對應

  (1)檢查是否可在住院醫生工作站中查看檢查報告和圖像(未集成在醫生站系統中為不合格),至少應包括超聲、放射、核磁、心電圖;

  (2)檢查報告中是否可查看檢查項目的結果,以及關聯的結果;

  (3)查看檢查申請單是否可以關聯顯示檢查報告。

  基本

  9. 

  03.06.4

  門診醫生

  門診病歷記錄

  (1)門診病歷記錄可按照病歷書寫基本規范列出的基本內容項目進行結構化存儲、有可定義的病歷格式和選項

  (2)門診病歷記錄能夠全院共享

  (1)檢查病歷記錄的終端內容是否已經結構化,至少包括《門診病歷記錄》。結構化內容應包括:患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、就診時間、科別、主訴、現病史、既往史,體征和輔助檢查、檢驗結果,診斷、治療意見等;

  (2)檢查結構化病歷的維護界面,看是否可進行格式、選項的定義;

  (3)檢查3個月內的病歷數據,看是否為結構化存儲;

  (4)檢查患者門診病歷記錄,在醫技科室、病房等臨床科室是否可以查看,內容是否一致。

  基本

  10. 

  04.04.4

  檢查科室

  檢查圖象

   

  (1)檢查圖像供全院共享,有符合DICOM標準的圖像訪問體系

  (2)能夠調整圖像灰階等參數并記錄

  (1)檢查圖像是否以DICOM格式存儲;

  (2)檢查3個月的數據,包括放射、超聲等影像科室 ;

  (3)檢查進行不同專科檢查時,圖像是否會自動調整灰階,例如上臂平掃、心臟平掃應具有不同的窗位。  

  基本

  11. 

  05.02.4

  檢驗處理

  檢驗結果記錄

  (1)檢驗結果可供全院共享,可為醫院其他系統提供檢驗數據接口

  (2)出現危急檢驗結果時能夠向臨床系統發出及時警示

  (3)對支持雙向數據交換的儀器實現雙向數據交換

  (1)檢查是否可在住院、門診醫生工作站中查看檢驗報告,包括數值、圖形、圖像等(未集成在醫生站系統中為不合格);

  (2)檢查3個月內的圖像是否可見;

  (3)檢查危急值的處理方式,是否可以對醫生站發出警示,檢查近3個月的危急值警示數據;

  (4)檢查有條碼的標本放入檢驗設備后,無需在設備中選擇項目,可自動在檢驗系統中接收結果。

  基本

  12. 

  06.01.4

  治療信息處理

  一般治療記錄

  (1)治療安排信息可被全院查詢

  (2)治療記錄數據可供全院訪問,有數據交換接口

  (1)核查治療安排時間表可全院共享;

  (2)要求有各類治療的登記或執行記錄,核查治療記錄可否在住院醫生站、門診醫生站、護士站等系統中查看,數據接口應支持數據交換;

  (3)檢查近3個月的數據 。

  基本

  13. 

  06.03.4

  治療信息處理

  麻醉信息

  (1)麻醉記錄供全院共享,提供其他系統數據接口

  (2) 可提供1種以上自動風險評分功能

   

   

  (1)核查麻醉記錄是否可在住院醫生站、門診醫生站等系統中查看,要求其他系統在選擇麻醉記錄時可直接進入指定患者的麻醉記錄單;

  (2)檢查近3個月的麻醉記錄數據 ;

  (3)檢查是否有明確的麻醉風險評估,麻醉系統是否能夠根據獲得的患者生命體征數據、臨床或病房提供信息、各種檢驗結果、檢查結果等數據進行至少1種風險評估;

  (4)檢查近3個月的風險評估記錄。

  基本

  14. 

  07.02.4

  醫療保障

  配血與用血

  (1)配血過程有完整記錄

  (2)臨床申請用血、血庫配血時,可共享患者用血相關的配血檢驗信息

  (1)檢查是否具備配血記錄、發血記錄、輸血記錄等;

  (2)檢查通過臨床信息系統申請用血時,系統是否會檢查輸血相關的檢驗信息是否完成;

  (3)檢查在給患者配血時,系統是否會檢查患者歷史檢驗結果進行參考。

  基本

  15. 

  07.03.4

  醫療保障

  門診藥品準備與調劑

  (1)有統一的藥品字典

  (2)可獲得門診、其他部門的處方數據

  (3)能夠獲得患者基本情況、體征、藥敏數據

  (4)有發藥記錄

  (1)檢查門診藥房涉及科室(門診醫生站、門診治療室、門診檢查科室等)使用的藥品字典是否一致;

  (2)檢查門診藥房系統可否獲得臨床開寫的處方,包括門診醫生站、臨床檢查科室(如造影劑、小兒的枸櫞酸等)開寫的處方,檢查處方內容是否一致 ;

  (3)檢查發放處方時,是否可以查看患者的摘要信息,至少包括基本情況、生命體征、過敏情況;

  (4)檢查近3個月的發藥記錄。

  基本

  16. 

  07.04.4

  醫療保障

  病房藥品配置

  (1)病房藥品信息可供全院共享(字典、可供藥目錄、藥品使用說明等)

  (2)藥品準備(集中擺藥、配液等)過程有記錄

  (1)檢查不同科室住院醫生工作站,查看藥品相關信息是否相同;

  (2)檢查藥劑科集中擺藥、配液界面,檢查近3個月的發藥記錄;

  (3)檢查住院藥房發藥環節,是否能夠調閱患者藥品醫囑和處方、診療信息(如診斷信息、藥敏信息)等內容。

  基本

  17. 

  08.01.4

  病歷管理

  病歷質量控制

  (1)具有查看病歷完成時間的功能

  (2)質控結果通過信息系統與醫師、管理部門交換

  (3)可實現過程質量控制

  (1)檢查醫生工作站系統,看是否具備病歷書寫時限提示,例如提示《病歷首程》需在8小時內完成;

  (2)檢查病歷質量控制部門系統,看可否統計近3個月不符合病歷時限要求的病歷列表;

  (3)檢查病案室發布的質控結果是否可以發布,發布結果可在醫生站查看,在系統中可查看發布、接收過程記錄;

  (4)核查在患者住院期間,是否有病案環節質控記錄。

  基本

  

  三、四級選擇項目

  

  序號

  項目代號

  角色

  審核項目

  功能要求

  抽查內容、方法、實證

  備注

  1. 

  01.02.4

  病房醫生

  病房檢驗申請

  (1)下達申請時可獲得檢驗項目和標本信息,如適應癥、采集要求、作用等

  (2)檢驗項目來自全院統一檢驗項目字典

  (1)檢查住院醫生站,醫生在下達檢驗申請時,是否可進行檢驗項目的適應癥、標本、注意事項、檢查目的等內容的提示;

  (2)檢查不同科室的醫生工作站,使用的檢驗項目字典是否一致。

   

  2. 

  01.04.4

  病房醫生

  病房檢查申請

  (1)下達申請時可獲得檢查項目信息,如適應癥、作用、注意事項等

  (2)申請能實時傳送到醫技科室

  (3)檢查項目來自全院統一字典

  (1)檢查住院醫生站,醫生在下達檢查申請時,是否可進行檢查項目的適應癥、注意事項、檢查目的、支持診斷、排除診斷等內容的提示;

  (2)檢查醫生工作站開出申請在對應檢查科室系統中是否可以進行查看;

  (3)檢查不同科室的醫生工作站,使用的檢查項目字典是否一致。

   

  3. 

  02.01.4

   

  病房護士

  病人管理與評估

  (1)患者入、出院、轉科記錄,與住院、醫生站中的患者基本信息銜接。

  (2)可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護士完成常規的處理

  (3)護理級別在系統中有明確顯示

  (1)檢查護士在處理出院、轉科時系統是否具有自動核對功能,如領藥、退藥是否完成、患者是否有未完成的檢驗申請、是否有未預約的檢查申請、是否有未完成的檢查預約等;

  (2)護士在完成患者管理工作時,工作站提供患者入科的基本處理流程指導護士完成患者入院管理,例如提示要告知患者的內容,需患者簽字的同意書;

  (3)可以在護士站系統或電子床牌中查看護理級別。

   

  4. 

  02.02.4

  病房護士

  醫囑執行

  (1)醫囑執行記錄全院共享

  (2)在執行中實時產生記錄

  (1)檢查在醫生工作站、藥劑科、手術室、檢驗科室、檢查科室、治療科室以及醫院管理機關,是否可查看醫囑執行記錄,內容是否相同;

  (2)檢查醫囑執行記錄后,是否在其他系統中是否可立即查看執行記錄內容。

   

  5. 

  03.02.4

  門診醫生

  門診檢驗申請

  (1)下達申請時可獲得與項目關聯的適應癥、標本采集、檢查意義等信息

  (2)有全院統一的檢驗項目字典

  (1)檢查門診醫生站,醫生在下達檢驗申請時,是否可進行檢驗項目的適應癥、標本、注意事項、檢查目的等內容的提示;

  (2)檢查不同科室的門診醫生工作站,使用的檢驗項目字典是否一致。

   

  6. 

  03.04.4

  門診醫生

  門診檢查申請

  (1)下達申請時能獲得其他部門的病情摘要、診斷,具有檢查適應癥、作用、注意事項查詢功能

  (2)檢查申請能實時傳送給相關科室

  (3)檢查項目來自全院統一字典

  (1)檢查門診醫生站,醫生在下達檢查申請時,是否可進行檢查項目的適應癥、注意事項、檢查目的、支持診斷、排除診斷等內容的提示;

  (2)檢查醫生工作站開出申請在對應檢查科室系統中是否可以進行查看;

  (3)檢查不同科室的門診醫生工作站,使用的檢查項目字典是否一致。

   

  7. 

  04.01.4

  檢查科室

  申請與預約

  (1)可根據檢查內容生成注意事項

  (2)檢查安排數據可被全院查詢

  (1)檢查是否能夠按照檢查項目的要求,有針對性地給臨床科室提供檢查前應注意的各種問題、檢查應做的準備、檢查過程應預防的意外等信息,例如,可以針對檢查前需要空腹、憋尿等提出要求,對造影劑可能造成的過敏給予提醒,對核磁共振檢查過程中患者會比較長時間在高噪聲的空間內給予提示等。檢查提示信息是否在臨床科室系統中可見;

  (2)檢查是否具有全院檢查預約情況的查詢界面。

   

  8. 

  04.02.4

  檢查科室

  檢查記錄

  (1)所記錄的檢查數據、檢查圖像供全院共享

  (2)有供全院應用的檢查數據或圖像訪問與顯示工具

  (1)檢查住院醫生站、門診醫生站中的結果與檢查科室是否一致,包括數值、圖形、圖像等;

  (2)查看檢查數據是否可以全院查看,包括門診醫生站、住院醫生站、檢查科室、護士站等。

   

  9. 

  04.03.4

  檢查報告

  檢查報告

  (1)檢查報告有初步結構化,能夠區分檢查所見與檢查結果

  (2)檢查報告能夠全院共享

  (1)檢查報告系統是否具有結構化報告內容,針對不同診斷具有不同的結構化模板;結構化內容至少包括:檢查所見與檢查結論(或檢查診斷);

  (2)檢查住院醫生站、門診醫生站中的報告內容與檢查科室是否一致。 

   

  10. 

  05.01.4

  檢驗處理

  標本處理

  (1)臨床科室有與實驗室共享的標本字典并具有采集要求提示與說明

  (2)實驗室與臨床科室共享標本數據

  (3)標本采集和檢驗全程記錄并在全院共享

   

  (1)檢查門診、住院醫生站中字典、提示內容與檢驗科系統一致,包括標本類型、采集說明等;

  (2)檢查門診、住院醫生站中開寫檢查申請的標本與臨床科室查詢的是否一致;

  (3)檢查檢驗處理的采集和接收狀態是否可在住院醫生站、門診醫生站等系統中可見;重點看細菌培養等長時間項目,報告發出前,醫師是否可以查看狀態。

   

  11. 

  05.03.4

  檢驗處理

  報告生成

  (1)報告數據可供全院使用

  (2)審核報告時,可查詢患者歷史檢驗結果

  (3)發出報告中的異常檢驗結果的標識

  (4)檢驗報告包括必要的數值、曲線、圖像

  (1)檢查住院醫生站、門診醫生站中的報告與檢查科室是否一致;

  (2)審核報告時可以查看對應項目的歷史結果;

  (3)檢查發出的檢驗報告中是否包括正常范圍的提示,能夠給出定性的判斷;

  (4)檢查檢驗報告中是否包括必要的數值、曲線、圖像。主要是針對一些需要通過多種形式表達檢驗結果的特殊項目,例如血液檢查等。

   

  12. 

  06.02.4

  治療信息處理

  手術預約與登記

  (1)手術申請與安排記錄供全院使用

  (2)支持麻醉醫師查看手術安排記錄并支持麻醉相關信息的修正完善

  (3)能夠提供手術準備、材料準備清單

  (4)有全院統一的手術名稱表、手術編碼

  (1)檢查醫生工作站、護士工作站、手術室系統、麻醉系統中的手術申請、安排數據是否一致;

  (2)檢查麻醉醫師是否能夠查看患者的病歷記錄,包括手術記錄,術前討論等;

  (3)查看外科手術是否具備對照的手術準備、材料準備情況;

  (4)查看醫院中不同科室系統中的手術名稱、手術編碼是否一致。

   

  13. 

  06.04.4

  治療信息處理

  監護數據

  (1)監護系統提供數據接口,能夠將數據傳送給全院應用

  (2)能夠提供1種以上風險評分功能

  (1)檢查監護室系統是否能夠將患者生命體征、藥物使用等信息以數據交換方式提供給醫院其他系統;審核在住院醫生站、護士站等系統中是否可以查看、利用數據;

  (2)檢查功能要求監護信息系統能夠根據獲得的患者生命體征數據、臨床或病房提供信息、各種檢驗結果、檢查結果等數據,計算出常用的判斷患者創傷程度、危重程度等風險的評分。

   

  14. 

  07.01.4

  醫療保障

  血液準備

   

  (1)庫存血液情況或血液可保障情況能夠供全院共享

  (2)血庫能夠查詢和統計住院患者血型分布情況

  (1)檢查是否可以在住院醫生站、手術室、醫務處等部門查看血液庫存情況;

  (2)查看血庫程序中是否具備按照血型統計庫存分布的相關報表。

   

  15. 

  09.01.4

  電子病歷基礎

  病歷數據存儲

  (1)重點病歷數據、主要醫療記錄和圖像可供全院使用并可集中統一長期存儲

  (2)病歷保存時間符合《電子病歷應用管理規范》的存儲要求

  (1)審核臨床數據是否統一集中存儲,由專人進行管理,并可按照權限控制訪問;

  (2)檢查電子化以來的病歷是否全部存儲,是否有可擴展方案。

   

  16. 

  09.02.4

   

  電子病歷基礎

  電子認證與簽名

   

  醫療相關的所有系統對同一用戶可采用相同的用戶與密碼進行身份認證

  (1)檢查是否建立了醫院級的統一認證登錄系統,并由專人進行管理和維護;

  (2)檢查醫療機構是否對于用戶標識的建立管理有成文的規章制度;

  (3)檢查主要系統,是否都采用了相同的用戶與密碼登錄。

   

  17. 

  09.03.4

   

  電子病歷基礎

  病歷數據訪問控制

  (1)具備獨立的信息機房

  (2)局域網全院聯通

  (3)服務器部署在獨立的安全保護區域

  (4)有相關的網絡管理制度

  (1)檢查機房與辦公環境是否分離,不存在人員在機房內辦公情況;

  (2)各部門網絡實現物理聯通;

  (3)服務器及其核心設備應處于網絡上的安全保護區域內,在獨立的vlan內;

  (4)具備網絡管理相關制度。

   

  18. 

  09.04.4

  電子病歷基礎

  系統災難恢復體系

  (1)全部系統每日至少進行一次完整數據備份

  (2)具有災備機房,配備災難恢復所需的關鍵數據處理設備、通信線路和相應的網絡設備

  (3)數據備份采用自動方式完成,備份數據存儲于災備機房

  (4)有專職的計算機機房運行管理人員;

  (1)要求給出系統備份方案,要求完全數據備份至少每天一次;每天多次利用通信網絡將關鍵數據定時批量傳送至備用場地;

  (2)檢查在主機房外,是否配備災備機房,災備機房與主機房不在同一個樓宇,災備機房具備災難恢復所需的數據處理設備,如服務器,存儲,網絡設備等;

  (3)檢查是否可通過自動的方式將數據備份至災備機房;

  (4)檢查是否有專職的計算機機房運行管理人員。

   

  19. 

  10.01.4

  信息利用

  臨床數據整合

  能生成用于數據分析的相互能夠關聯對照的患者信息、醫囑信息、檢查報告、檢驗結果、手術信息、用藥記錄、體征記錄數據

  (1)查看各類臨床數據是否有唯一標識的定義,例如:患者信息中的患者唯一標識號、醫囑信息中的醫囑號等;

  (2)檢查,某一患者數據是否可關聯查詢,至少包括患者信息、醫囑信息、檢查報告(放射報告、超聲報告、心電報告)、檢驗結果、手術記錄、用藥記錄、患者生命體征等。

   

  20. 

  10.02.4

  信息利用

  醫療質量控制

  1、能夠從系統中產生麻醉例數、麻醉分級管理例數指標(2013版三級醫院評審細則7-2-2-3)

  2、可從麻醉系統中獲得各ASA分級麻醉患者比例指標(2015版麻醉專業醫療質控指標2)

  3、可從護理記錄產生非計劃性入ICU率指標等(重癥醫學專業醫療質量控制指標(2015年版),11)

  4、可從科室醫囑記錄中生成危重患者人次數(2013版三級醫院評審細則7-2-3-5)

  5、衛生統計上報報表指標,50%以上由系統自動生成;

  (1)查看麻醉系統中,是否可以實時查看麻醉例數、麻醉分級(ASA病情分級)管理例數、死亡例數等;

  (2)查看護理系統、醫生站系統中,是否可以實時查看ICU患者收治率和ICU患者收治床日率、危重患者人次數等參數

  (3)重點檢查醫療服務月報表(衛計統1-8表)中的數據是否自動生成,包括:床位(編制床位、實際床位、實際開放總床日數、實際占用總床日數、出院者占用總床日數),收入與費用(總收入、各項醫療收入、按照醫療付款方式分類的收入),醫療服務數量(門診、急診、出診、預約診療人次,死亡人次、手術人次、介入人次、檢查人次、治療人次、處方人次)。

   

  21. 

  10.03.4

  信息利用

  知識獲取及管理

  (1)專項知識庫的內容可供全院使用

  (2)與診療項目相關聯的文檔類內容可作為知識庫管理,包括藥品說明書、檢查檢驗說明等

  (3)有供全院查詢的電子化的政策法規文檔

  (1)檢查是否具備專項數據庫,在醫院不同系統中調用的相同知識內容一致;

  (2)檢查是否具備藥品字典、檢查項目字典、檢驗項目字典、診療項目字典等,要求字典內容至少包括項目代碼、項目名稱、項目說明等,各項目與開立醫囑項目關聯;

  (3)檢查是否具備可查詢的政策法規知識庫,包括國家政策法規、醫院管理制度等。

 

  

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